100% Santé – Audioprothèses

La rédaction de cet article provient de la présentation de SPAC Actuaires du Cercle des Pyramides du 04 Décembre 2018.

100% Santé en bref

Cette réforme est née suite à l’observation d’un renoncement aux soins concernant les prothèses dentaires, les lunettes et les prothèses auditives, notamment dû à une faible prise en charge de la Sécurité sociale. Le 100% santé est basé sur des principes communs aux 3 secteurs :

• Des offres de qualité sans reste à charge, « 100% santé », permettant de répondre aux besoins essentiels
• Obligation faite aux professionnels de santé de proposer un devis avec une offre 100% santé
• Développement des actions de prévention
• Obligation de rembourser intégralement les offres 100% santé par le contrat responsable

L’impact est prévu principalement pour 2020.

Nous avons rédigé trois articles pour traiter de ce sujet :

• Prothèses Auditives – ci-dessous
• Optique
• Dentaire

Prothèses Auditives

La réforme prévoit 2 classes de prothèses auditives

• Classe 1, « 100% santé » : avec prix limite de vente et remboursement intégral
• Classe 2 : prix libres

Pour la Sécurité sociale, cela prévoit les évolutions suivantes

• Doublement progressif de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les + de 20 ans :

• 200 € en 2018, 300 € en 2019, 350 € en 2020, 400 € en 2021

• Pour les – de 20 ans ou les personnes atteintes de cécité, la base est fixée à 1 400 € en 2019 (principale base retenue en 2018)
• La durée de renouvellement est fixée à 4 ans

Caractéristiques principales des prothèses « 100% santé »

• Pour tous types d’appareils : contour d’oreille classique ; contour à écouteur déporté ; intra-auriculaire
• 12 canaux de réglage et système permettant l’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d’au moins 30 dB
• 30 jours minimum d’essai avant achat
• Garantie de 4 ans
• Au moins 3 des options suivantes : anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération
• Des prestations de suivi pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive

Le prix de vente du « 100% santé » est limité de la façon suivante

• Pour les – de 20 ans : 1 400 € dès 2019
• Pour les + de 20 ans : 1 300 € en 2019, 1 100 € en 2020, 950 € en 2021

Évolution des contrats responsables

• Prise en charge intégrale du « 100% santé »
• Limite de prise en charge (y compris Sécurité sociale) de 1 700 € par prothèse
• Renouvellement tous les 4 ans

Le Calendrier d’application de ce point de la réforme est pour le moment 2021.

Points d’attention

Il est important de préciser les points d’attention suivant :

• Pour les garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR), impact dès 2019 du fait de la majoration de 50% de la BR
• Pour les régimes dont la garantie sera proche de 1 700 € :
  • Pas d’incitation à choisir du 100% santé
  • Risque de reste à charge et coût additionnel

L’impact est :

• Faible pour un régime couvrant des salariés
• Potentiellement élevé pour les anciens salariés
• Très dépendant du niveau de garantie et de son évolution dans le cadre de la hausse du remboursement par la Sécurité sociale